事故の根本原因分析

1.過酷事故対策の不備

事故の振り返り

過酷事故対策が2002年に完了したが、それ以降も過酷事故対策を継続的に強化していれば、事故の影響を少しでも緩和できたのではないか？

事故の根本原因

過去の判断に捉われて全電源喪失等により過酷事故が発生する可能性は十分小さく、さらに安全性を高める必要性は低いと思い込んだ結果、過酷事故対策の強化が停滞した。

問題点の整理

安全意識の問題	原子力では継続的に安全性を高めることが重要であるとの認識が不足していた。規制当局の要求を満たすだけで十分と考え、自ら安全性を高める意識が不足した。過酷事故対策はこれまでに実施したアクシデントマネジメント対策で十分と過信した。
技術力の問題	外的事象（自然現象やテロ）によって全電源喪失が発生し過酷事故に至るリスクが大きいと考えなかった。限られたリソースの活用や短期間で合理的な安全強化策を考える力が不足した。海外情報や他発電所のトラブル事例から有益な対策を見つけ出す力が不足した。
対話力の問題	過酷事故対策の必要性を認めると、現状の原子力発電所が十分に安全であることを説明することは困難になると考えた。

2.津波対策の不備

事故の振り返り

事故以前の津波の高さの評価の見直しの際等に、事故の影響を少しでも緩和するために、何らかの対策が取れたのではないか？

事故の根本原因

知見が十分とは言えない津波に対し、想定を上回る津波が来る可能性は低いと判断し、自ら対策を考えて迅速に深層防護の備えを行う姿勢が足りなかった。

問題点の整理

安全意識の問題	不確実さが残る自然現象に対し、深層防護に則して対策を講じる姿勢が欠けた。クリフエッジ的に影響が拡大する津波に対しての危機感が不足した。福島県沖でも大津波発生は否定できないとの専門家意見を軽視した。津波に対するリスク認識は規制当局から過剰な対策を強いられるリスクと考えた。
技術力の問題	土木学会での検討に依存し、自ら追加調査や検討を深めて判断する姿勢が不足した。津波発生確率を専門家のアンケートで定量化する手法の限界を理解しなかった。費用対効果が大きく、短期間で実施可能な対策を立案する柔軟な発想に欠けた。
対話力の問題	津波対策の必要性について、規制当局や立地地域とコミュニケーションを図る姿勢に欠けた。

3.事故対応の準備不足

事故の振り返り

過酷事故や複数号機の同時被災を想定し、実践的な訓練や資機材の準備をしていれば、福島第一の事故の影響を少しでも緩和できたのではないか？

事故の根本原因

過酷事故や複数号機の同時被災が起こると考えていなかったため、現場の事故対応の訓練や資機材の備えが不十分であった。その結果、重要なプラント状態の情報の共有や迅速・的確な減圧操作等ができなかった。

問題点の整理

安全意識の問題	過酷事故は起こらないとの思いこみから、訓練計画が不十分であり、訓練が形式的なものとなっていた。同様に、必要な資機材の備えが不足した。
技術力の問題	緊急時に必要な作業を自ら迅速に実行する能力が不足した。（発電所）プラント状態の把握や推定、対策の迅速な立案能力が不足した。（発電所・本店）情報共有の仕組みと訓練が不十分で、円滑な情報共有が図れなかった。（発電所・本店）外部からの問い合わせや指示を調整できず、発電所の指揮命令系統を混乱させた。（本店）資材の迅速な準備、輸送、受け渡しで十分な支援ができなかった。（本店）
対話力の問題	事故の進展状況を迅速かつ適切に関係機関、地元自治体や社会に対し連絡できなかった。

4.従来の改革活動の限界

様々な改革でも事故を防げなかった

これまで、原子力部門は、過去の不祥事を契機に、様々な改革活動を実施してきました。たとえば使用済み燃料輸送容器データ改ざん問題を機とする風土改革（1998年）、トラブル隠しを機とする原子力再生活動、品質管理システム（QMS）の導入、強化（2002年）などです。また、経営トップの引責辞任や、他部門からの原子力部門トップの起用など、改革活動の中には一定の効果を上げた試みもありましたが、今回の福島原子力事故を防ぐことができませんでした。検証により、その原因を以下のように捉えています。

組織的に安全意識を向上させる対策の不足	原子力の安全は既に十分に達成されていると認識し、原子力不祥事を安全文化劣化の兆候とは捉えず、コミュニケーションスキルや課題解決手法の不足と捉えたため、組織的に安全意識を向上させる対策が不十分だった。
経営層に対する改革案の不足	安全意識は経営層が率先して取り組むべきものにもかかわらず、不祥事の原因が中間管理層や現場組織の問題であるとの認識のもとで、経営層を対象にした改革案が無かった。
不明瞭な組織の権限と責任	緊急時に組織の権限と責任の不明瞭さが顕在化したが、平常時においても同様にマネジメントの権限と責任にあいまいさがあった。

5.負の連鎖

当社は、福島原子力発電所の事故に至るまで、安全最優先をビジョンとして掲げ、旧原子力経営層の誰ひとりとして「安全最優先」としなかった者はいませんでした。それにもかかわらず、「安全最優先をビジョンとして掲げた組織が、なぜ今回の福島第一原子力発電所事故を防げなかったのか」ということが問題の本質と考え、さらに深掘りした分析を行っています。

負の連鎖の存在

一連の不祥事や新潟県中越沖地震という稼働率に大きく影響を与えた災害が発生しており、原子力部門に対する稼働率向上が重要な経営課題と認識していた。
過酷事故対策のように、効果が評価しにくいものは先送りされがちで、稼働率に影響する対策が優先されがちだった。
稼働率維持・向上を確実なものとする対策を実施するために、過度にメーカー依存が進み、当社の技術力やシステムを俯瞰する能力の不足につながった。
この能力の低下が、技術論を規制当局と議論する力や、原子力の残余リスクを開示する能力の低下の一因となり、リスクコミュニケーションを躊躇することで、対話力低下に拍車がかかった。
加えて、原子力発電という特別なリスクを扱う企業として、当時の経営層全体のリスク管理に甘さがあったと考えている。

負の連鎖の因果関係図