柏崎刈羽原子力発電所５号機における保安規定違反の調査結果に関する経済産業省原子力安全・保安院への報告について
平成24年４月16日
東京電力株式会社
当社は、平成24年３月２日、定期検査中の柏崎刈羽原子力発電所５号機（沸騰水型、定格出力110万キロワット）において、平成24年２月に原子炉建屋内で照射された燃料に係る作業（以下、照射燃料作業）を実施した際、保安規定で２系列が動作可能であることが要求される中央制御室非常用換気空調系＊１のうち、１系列の外気隔離ダンパ（弁）が定例の点検作業により全開状態で閉動作できない安全処置がなされていたため、一時的に運転上の制限＊２を満足していない状態となっていたことを確認いたしました。
この事象について、平成24年３月16日に経済産業省原子力安全・保安院から厳重注意を受けるとともに、保安規定違反が発生した直接原因および組織体制に起因する根本原因を究明し、再発防止対策について報告を求める旨の指示文書＊３を受領いたしました。
当社は、この指示に基づき、直接原因や根本原因の究明、再発防止対策の策定を行い、同院へ報告することとしておりました。
（平成24年３月16日までにお知らせ済み）
当社は、本日、これらの調査結果と再発防止対策について、経済産業省原子力安全・保安院へ報告しましたのでお知らせいたします。
保安規定違反が発生した直接的な原因について調査を行った結果、中央制御室非常用換気空調系のうち、外気取入れダンパに関する運転上の制限について、社内の関係者において正しく理解されておりませんでした。
このため定期検査工程策定の段階でダンパの点検作業と照射燃料作業の時期が適切に調整されず、照射燃料作業の許可を行う段階でも中央制御室非常用換気空調系の状態が適切でないことに気付かなかったために、当該ダンパが動作しない状態で照射燃料作業が行われたものと推定いたしました。
当社は、再発防止対策として、今回の事例について、社内の関係者に対して注意喚起を図るとともに、保安規定の正確な判断を補助するために、社内で定めた「保安規定運用ガイド」等について、速やかに改訂し、保安規定の更なる理解向上に努めてまいります。
また、保安規定等に定められた内容を遵守して点検計画が策定できるよう、定期検査の工程表の策定にあたっては、保安規定の遵守状況をチェックする部署に確認する仕組みを再構築するとともに、照射燃料作業の許可にあたって、事前チェックの為に使用するチェックシートの見直し等の改善を図ることといたしました。
柏崎刈羽原子力発電所においては、業務に対する変革・改善活動に継続的に取り組んでおりますが、今回、組織体制に起因する根本的な原因を分析した結果、業務の標準化や改善、問いかける姿勢が必ずしも十分ではなかったものと考えており、今後も業務プロセスの見直しや継続的な改善活動を通じ、業務品質の向上に努めてまいります。
以 上
○添付資料
柏崎刈羽原子力発電所 第５号機中央制御室非常用換気空調系の運転に係る保安規定違反に関する調査結果について＜概要版＞（PDF 33.4KB）
○参考
柏崎刈羽原子力発電所 第５号機中央制御室非常用換気空調系の運転に係る保安規定違反に関する直接原因、組織体制に起因する根本原因及び再発防止策について（PDF 1.53MB）
＊１ 中央制御室非常用換気空調系
事故時に当直員が過度な被ばくを受けることなく、中央制御室で必要な操作・措置がとれるように独立して設置された空調設備。２系列あり、１系列で100％の容量を有している。
＊２ 運転上の制限
保安規定では原子炉の運転に関し、「運転上の制限」が定められており、今回の場合、照射された燃料に係る作業を実施する際に、中央制御室非常用換気空調系２系列（ファン２台、フィルタ１基および必要なダンパ（弁）、ダクト）が動作可能であることが求められている。
＊３ 指示文書
「東京電力株式会社柏崎刈羽原子力発電所第５号機中央制御室非常用換気空調系の運転に係る保安規定違反について（指示）」
（平成24・03・15原院第３号）
原子力安全・保安院(以下「当院」という。)は、平成24年３月２日、貴社柏崎刈羽原子力発電所第５号機において、運転上の制限の逸脱が発生したことについて報告を受けました。
その内容を精査したところ、柏崎刈羽原子力発電所原子炉施設保安規定(以下「保安規定」という。)第57条第１項では、原子炉の状態が運転、起動、高温停止及び炉心変更時又は原子炉建屋原子炉棟内で照射された燃料に係る作業時において、中央制御室非常用換気空調系は２系列が動作可能であることを運転上の制限とする旨が規定されていますが、１系列しか動作可能でなかった状況において、照射された燃料に係る作業が２度実施されており、このことは、保安規定の該当条項に違反すると判断します。
当院は、貴社に対し、厳重注意を行うとともに保安規定違反に関し、違反が発生した直接原因及び組織体制に起因する根本原因を究明し、それらの再発防止策を策定の上、平成24年４月16日までに、当院に対し報告することを求めます。
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