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福島第二原子力発電所３号機における
燃料装荷作業手順の誤りに係る原因と対策について |
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平成15年6月27日
東京電力株式会社
福島第二原子力発電所 |
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当所３号機（沸騰水型、定格出力110万キロワット）につきましては、燃料装荷作業中の６月14日16時頃、燃料を装荷したセル（燃料集合体４体と制御棒１本が収まる格子）のうち１ヶ所に、制御棒が挿入されていないことを確認したことから、燃料装荷作業を中断し、当該制御棒を挿入いたしました。
その後、制御棒が挿入されなかった原因等を調査してまいりました。（６月15日 お知らせ済み）
調査の結果、燃料装荷作業の一環で10本の制御棒の挿入操作を行っていたところ、
・操作中の１本の制御棒の挿入完了を待たずに、「制御棒の挿入状態を確認する操作員」が交代したこと。
・また、「交代前の操作員」は交代時に、挿入が完了していないのにチェックシートの制御棒挿入終了のチェック欄に、完了時刻（予定）を記載したこと。
等から、挿入完了報告を受けた「交代後の操作員」は、誤って次に挿入されることになっていた当該制御棒の終了チェック欄に完了時刻を記載することになり、この結果、当該制御棒が未挿入であるにもかかわらず、チェックシートには挿入したものとしてチェックされ、その次の制御棒の挿入操作に移ってしまったことがわかりました。
また、使用していたチェックシートでは、制御棒の挿入完了時刻を記録する他に、制御棒の状態を確認するための手段を明記していなかったため、操作員が誤った操作をしていることをチェック出来なかったこともわかりました。
以上のことから、再発防止対策として、
・制御棒の操作にあたっては、操作が完了するまで同一の操作員が一貫して行うルールや基本動作を再徹底する。
・チェックシートを、操作盤の表示などでも制御棒の状態を確認する手順を取り入れるなど、２つ以上の独立的手段により確認できる様式に改善する。
・制御棒の決められた手順からの操作の逸脱を監視し、外れた場合は画面に表示させる監視装置を適用する。
ことなどを実施します。
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