新規申込み　

中止申込み　

需要者（お客さま）名

　（全角）

* 特殊文字のご使用はご遠慮ください。　例） ㈱、㈲、①など

需要者（お客さま）
担当者所属部署名

　（全角）

需要者（お客さま）
担当者名

　（全角）

需要者（お客さま）
電話番号

－ － 　（半角数字）

* 後日、当社受け持ち事業所担当者より申込み内容の確認のため、ご連絡させていただく ことがあります。

連絡者所属企業名

　（全角）

連絡者所属部署名

　（全角）

連絡者名

　（全角）

* 後日、当社受け持ち事業所担当者より訪問日時・作業内容についてご連絡させていただく連絡先を入力ください。

電話番号

- - 　（半角数字）

携帯番号

- - 　（半角数字）

E-mailまたはFAX

　（半角数字）

*平日の昼間に連絡が取れる連絡先を２つ以上入力してください。

受け持ちエリア・事業所名をお選びください。

エリア

------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- -------

事業所

-------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- -------------- --------------

事業所名がご不明な場合は、こちらをご覧ください。 事業所検索

都県名

栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県

市町村名

　（全角）

番地・ビル名

　（番地：半角　ビル名：全角）
例）1-1-3　新幸橋ビルディング

需給用計量器　（供給地点特定番号）

　（半角数字22桁）

発電用計量器　（受電地点特定番号）

　（半角数字22桁）

* 需給用、発電用それぞれサービスを希望される地点特定番号を入力してください。
なお、需給用、発電用の両方でサービスを希望される方は、需給用、発電用両方の地点特定番号を入力してください。

* 新設申込みと同時にパルス提供申込みをされる場合は、地点特定番号が確定していないことから、２２桁全数・半角数字「0（ゼロ）」を入力してください。
入力例：00000000000000000000000